یکی از تکنیکیهای خاصی که برای تحقیق و بررسی عمقی حادثه به کار می رود ، تکنیک بررسی وقایع بحرانی (Critical Incident Technique) است .

 این روش یکی از روشهای تجزیه و تحلیلا وظایف شغلی (Task Analysis) است . نام دیگر این تکنیک ، تکنیک به یادآوری وقایع بحرانی (Critical Incident Recall Technique) است . این تکنیک بر اساس این ایده استوار است که تقریبا هر حادثه ای که منجر به آسیب و صدمه می شود، پیش از بروز آن حادثه ، یک تعداد Near miss (Critical Incident) وجود داشته است. اگر ما بتوانیم Near  miss ها را پیش از بروز حادثه پیش بینی و شناسایی کرده و اقدامات پیشگیرانه را انجام دهیم ، نقشمان را به عنوان یک کارشناس ایمنی به طور کاملا موثر انجام داده ایم و صدمات و آسیب های غیر مترقبه را در سطح سازمان کاهش خواهیم داد.

دو روش اصلی برای انجام این تکنیک وجود دارد:

الف ) روش مشاهده ای (Participation observation)

ب) روش مصاحبه ای (Interviewing)

 

Participation Observation of critical incident

این روش شامل انتخاب اعضای معینی از گروههای کاری است که علاوه بر انجام وظایف کاری عادی شان ، بطور همزمان به عنوان یک مشاهده گر رویدادهای بحرانی نیز عمل می کنند. لازم است به این پرسنل آموزشهای لازم داده شود. در انتخاب نوع شخصیتی که برای این نقش برگزیده می شود ، بایستی دقت لازم را به خرج داد.

 

Critical Incident Interviewing

این تکنیک کاملا ساده بوده و شامل مصاحبه یک به یک و جمع آوری داده های مربوط به رویدادهای بحرانی و کارگران در دپارتمانهای مختلف است . همه توضیحات بایستی محرمانه و بودن نام نگهداری شوند. درطی مصاحبه از کارگر درخواست می شود که به یادآوردن چه تعداد رویداد در طی یک دوره زمانی 12 ماهه رخ داده است که می توانست منجربه صدمات و آسیبهای جدی شود.در ضمن، توضیح خلاصه ای از هر رویداد و احتمال رخداد آن نیز یادداشت می شود.

 

مجموعه داده های جمع آوری شده درباره Near miss ها ، متخصص ایمنی را قادر می سازد تا تصویرهای روشن و زیادی از صدمات بالقوه ای که در داخل سازمانش ممکن است رخ دهد را داشته باشد.در چهارچوب مترهای کاهش ریسک ، تکنیک به یاد آوردن وقایع بحرانی در کنار تکنیک تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی (Job Safety Analysis) قرار می گیرد. این تکنیک می تواند اطلاعاتی را برای شما فراهم کند که از آن اطلاعات می توانید برای کاهش سطح خطر و احتمال رخداد آن پیش از بروز صدمه و آسیب واقعی استفاده کرد.

 

تحقیقات انجام شده در تعدادی از شرکتهای بزرگ آمریکا موید ان است که این تکنیک به عنوان یک پیشگوی معتبر حوادث عمل می کند. یکی از نتایج جالب از مطالعات انجام گرفته ، نشان می دهد که علاوه بر اینکه همبستگی بین نتایج حاصل از مصاحبه و تجربیات حاصل از تجربیات واقعی وجود داد ، بلکه یافته ها نشان می دهند که از نظر آماری سه چهارم از رویدادهایی که هر روز گزارش می شوند ، طی دو سال آینده تبدیل به حادثه شده اند. بزرگترین مزیت این تکنیک آن است که وضعیت حادثه رابه جای بعد از وقوع ، قبل از وقوع بررسی می کند .

اما یک سئوال اساسی مطرح می شود و آن این است که چرا وقایع بحرانی گزارش نمی شوند؟ رویدادهای بحرانی به طور روزمره در یک سازمان گزارش نمی شوند و آن هم به خاطر چندین دلیل معتبر زیر است:

1)  فشاری برای گزارش دادن این رویدادها وجود ندارد.

2) خجالت از اینکه نکند چیزی که درک یا مشاهده شده ، اشتباه باشد.

3)  داشتن این باور که اطلاعات مربوطه جامع و کامل نیست.

4)  ترس از مجازات و گوشمالی شدن توسط دیگر همکاران

5)   نگرش خود خوشنودی (نداشتن غذاب وجدان)

 

چندین راه برای مقابله با این رویکرد از مسئله وجود دارد.که یکی از موفق ترین راهها ، ایجاد جوی از اعتماد متقابل بین همه پرسنل در گیر در فرایند است .سطح اعتماد به چندین فاکتور وابسته است که شامل :

•  انجام جلسه مصاحبه بدون اطلاع دیگر کارگران(مخفی ماندن جلسه مصاحبه)

•       بی نامی مصاحبه

•       مدت مصاحبه

•       به هیچ وجه مقصر جلوه ندادن کسی

•  میزان درجه اهمیت اطلاعات دریافت شده توسط مصاحبه شونده ، بیان شود.

•       بازخورد آن در  انجام فعالیتهای اصلاحی

•  بازشناسی میزان سهم این کار در برنامه های ایمنی کارخانه

 

فواید تکنیک بررسی وقایع بحرانی :

1)  انجام این تکنیک ارزان است و اطلاعات غتی را تامین می کند.

2)  این تکنیک برجنیه هایی که یک سیستم را عملا اسیب پذیر می کند تاکید دارد.

3)  این تکنیک برای شناسایی وقایع غیر معمول مناسب است که ممکن است توسط دیگر تکنیک ها نشان داده نشود.

 

ضعفهای تکنیک بررسی وقایع بحرانی :

1)  مشکل اول از نوع رویدادهای گزارش شده ناش می شود . تکنیک بررسی وقایع بحرانی به وقایعی تکیه دارد که استفاده کنندگان به خاطر دارند و نیاز خواهد داشت که گزرش آنها دقیق و واقعی باشد.

2)  همچنین مشکل قابلیت اعتماد به حافظه نیز وجود دارد. چونکه بسیاری از رویدادهای بحرانی ممکن است فراموش شده یا بوسیله دیگر وقایع از شکل طبیعی خارج شده باشند

3)  نقص برجسته این تکنیک آن است که این تکنیک فقط بر وقایع نادر و کمیاب تکیه دارد و اغلب وقایع معمولی و پیش پا افتاده از دست می رود.

 

اجرای عملی این تکنیک :

به عنوان مثال ، دپارتمان خاصی که از این تکنیک در طی یک دوره زمانی 6 ماهه استفاده کرده است ، واحد نصب و تعمیر تجهیزات الکتریکی از یک سازمان بود که تقریبا 500 کارگر در آن مشغول به کار بودند . این سازمان یک برنامه بسیار فعال ایمنی داشت. متاسفانه قبل از احرای این تکنیک ، کارگری دچار سوختگی شدید تحت شرایط شده بود که درک آن شرایط مشکل بود . این دپارتمان برای اینکه بفهمد چرا این حادثه رخ داده است ، تصمیمی اتخاذ کرد تا با یک رویکرد متفاوت به قضیه نگاه کند . از آنجایی ک روشهای متداول برای انجام اینکار موثر و کارا نبودند ، لذا از تکنیک به یاد آوری وقایع بحرانی استفاده شد.

1) همه اعضای دپارتمان در یک دوره آموزشی حضور داشتند . آموزش بر این تاکید داشت که حادثه ناشی از فاکتورهای وابسته به هم و بسیار پیچیده ای است و شخص، ماشین ، و محیط در آن درگیر هستند . تلاش زیادی لازم است تا بتوان درک واقعی از اینکه چطور حوادث رخ داده اند را بدست آورد.اعضای معینی از دپارتمان انتخاب شدند و آموزشهای اضافی در خصوص تکنیک های مشاهده ای و مصاحبه ای بررسی رویداد بحرانی به آنها داده شد.

2) در طی یک دوره 6 ماهه ، لیستی متجاوز از 30 رویداد بحرانی گرد آوری و برای مدیریت ارشد دپارتمان ارائه شد. مثالهایی از این رویدادهای بحرانی عبارت بود از :

•   برای صرفه جویی در زمان ، ایزوله کردن ولتاژهای بالا نادیده گرفته می شد.

•  برگه مجوز کاری بعد از انجام کار پر شده بود.

•  استفاده ازتسترهای  ولتاژ بالا بدون اطلاع دیگران

•  اتصال برق در حالی که هنوز بر روی مدار کار می شد.

•  دریل کردن بر روی دیواری که بر روی آن یک کابل KV 6/6 وجود داشت.

•  فقط یک شخص برچسب خطر Tagout را نصب کرده بود در حالی که تعداد زیادی از افرد در آن مکان مشغول کار بودند.

•  در اثر فشار تولید ، پس از راه اندازی ، برجسب خطر بر سر حایش باقی مانده بود.

•  تست کردن اینکه سیم بدون جریان باشد ، نادیده گرفته شد.

3)  لیست رویدادهای بحرانی ارزیابی شد و نتایج بدست آمده به این ترتیب بود که تقریبا 30% از رویدادهایی که ناشی از درک غلط است را می توان حذف کرد.اما یک تعداد از رویدادهای بحرانی خلاف خط مشی و اصول انجام وظایف برقی صورت گرفته بود. عمده نگرانیها بر این رویدادها متمرکز بود که ممکن است این رویدادها در دپارتمان تبدیل به حادثه شود.

4) تصمیم گرفته شد ، پرسشنامه ای تدوین و به همه کارکنان داده شود تا دیدگاه و نظر آنها در خصوص اینکه چرا این رویدادهای بحرانی رخ داده اند، بدست آید.

 

پرسشنامه بر روی حوزه های زیر متمرکز بود :

 جنبه اجتماعی کار – انگیزش ایمنی – انگیزش از جنبه رضایت شغلی – آکاهی نسبت به دستورالعملهای ایمنی- آگاهی نسبت به تجهیزات و نحوه نصب آنها

5) نتایج حاصل از پرسشنامه جمع آوری و جلسه بعدی کارکنان دپارتمان در حالی برگزار شد که موضوعات کاملا روشن شده بودند.در این جلسه کارکنان درباره الویتهای کارهای اصلاحی مطلع شدند.

 

               (پرسشنامه تدوین شده برای پی بردن به علل بروز رویدادهای بحرانی)

1.The .......................... industry places great importance on safety.

2.Working at .............................. is a good way to further my career.

3.My rescue and resuscitation training makes me confident I could give effective help to an  electrocuted person.

4.The multimeters we use are ideally suited for all the purposes for which we use them.

5.The electrical part of the .............................. is very good to work on.

6.Electrical foremen are considerate, give help when needed and look after our interests.

7.The wages people in the electrical department at ............................. are a good lot to work with.

8.The modiwark high voltage tester is a sensitive and reliable instrument.

9.The isolation procedures (using danger and out of service tags) are complicated and difficult

to apply in some situations.

10............................... tries hard to be a leading organisation in safety.

11.When working in the .............................. area, I am confident of what to do, and how to do it.

12.The electrical superintendent is approachable, fair with his men and looks after our interests.

13.The High Voltage Isolation Procedures (using access permits and switching sheets) are complicated and difficult to apply in some situations.

14.When I need technical information for a job, it is readily available.

15.Identification methods (eg. colour tags, plug numbers) are difficult to apply in some situations.

16.When working in the field, I am confident of what I do and how to do it.

17.When working in the .............................. I am confident of what to do and how to do it.

18.My work is organised so that I can have friendly contact with a number of people.

19.The electrical part of the .............................. is very good to work on.

20.The Safety Department should play a greater role in enforcing safety standards.

21.My fellow workers are conscientious about safety and ensure their safety and mine.

22.My job does not enable me to develop my skills and knowledge adequately.

23.The electrical part of the .............................. is very good to work on.

24.When I ask my boss about electrical problems, he explains it in a way I can understand and remember.

25.Working at .............................. gives good opportunity for promotion within the company.

26.The electrical staff are conscientious about safety and ensure their safety and mine.

27.Toolbox talks are a good forum for raising and resolving safety problems.

28.People from other departments are easy to get along with and are helpful.